a a a

ПРИЗНАКИ АУТИЗМА У ДЕТЕЙ ДОШКОЛЬНОГО ВОЗРАСТА (из клинического опыта)

 Аутизм представляет собой спектр расстройств, признаки которых могут существенно варьировать как по глубине, так и по клиническим проявлениям у разных детей.
 
В международной классификации болезней (МКБ-10), которой пользуются детские психиатры и где описаны критерии диагностики, данные нарушения представлены в разделе общих расстройств развития, включающем восемь нозологических форм: детский аутизм, атипичный аутизм, синдром Аспергера, синдром Ретта и др. Следует отметить, что название раздела не совсем отражает суть нарушений при аутизме. Кроме того, детские психиатры нередко сталкиваются  с проблемой разграничения того или иного нарушения из спектра аутистических расстройств, так как до сих пор не существует чётких клинических отличий между некоторыми его вариантами. В связи с этим, в новой версии Американской классификации болезней (DSM-5) планируется заменить название данной группы нарушений на «аутистические расстройства развития», а некоторые варианты названий (в частности синдром Аспергера) вообще убрать из классификации. На сегодняшний день, значимым для прогноза является разделение аутистических расстройств на высокофункциональный аутизм и аутизм в сочетании с умственной отсталостью.
      В декабре 2012 года Американские центры по контролю и профилактике заболеваний опубликовали впечатляющие данные – каждый 88 ребёнок США (в том числе каждый 54 мальчик) страдает аутистическим расстройством. По данным ВОЗ распространённость аутистических расстройств в мире составила 1 на 160. Известно, что заболеваемость аутизмом практически не различается в странах с примерно одинаковыми условиями жизни, а количество заболевших детей неуклонно увеличивается с каждым годом на 10-17 процентов. Очевидно, что в Украине, где до сих пор не создана система ранней диагностики, профессиональной помощи при аутизме и отсутствует реальная статистика, количество таких детей никак ни меньше. Например, в Запорожье за последние 10 лет выявляемость расстройств аутистического спектра среди детей дошкольного возраста возросла в 15 раз. Данное обстоятельство нельзя объяснить только улучшением уровня диагностики, поскольку диагностические критерии аутизма у детей за последние годы практически не претерпели изменений, в отличии от представлений о происхождении аутизма. По последним данным научных исследований аутизм считается врождённым нарушением развития нейронов головного мозга, имеющим генетическую природу.
      До последнего времени аутизм считался неизлечимым заболеванием и рассматривался детскими психиатрами как «катастрофическое» расстройство детского возраста. Тем не менее, существуют данные о том, что своевременное профессиональное «вмешательство» до 3 лет с помощью поведенческих и образовательных технологий может в большинстве случаев заметно минимизировать аутистические проявления, а иногда вообще «вытеснить» признаки аутизма из поведения.
     В связи с вышесказанным, созрела необходимость более широкого распространения знаний о клинических признаках аутизма у детей до трёх лет среди педиатров и детских врачей смежных специальностей.
         В различных литературных источниках содержится информация о возможности выявления аутистических симптомов уже в младенческом возрасте (отсутствие улыбки и позы предуготованности, повышенная чувствительность к переменам, игнорирование присутствия матери в сочетании с чрезмерной привязанностью, отсутствие зрительного контакта и др). Однако, подобные симптомы редко настораживают членов семьи и, как правило, отмечаются родителями уже ретроспективно, когда диагноз поставлен на основании проблем поведения после четырёх – пяти лет. Заподозрить аутизм у ребёнка возможно  примерно с полутора лет, так как именно в этом возрасте он начинает делать свои первые социальные «шаги».
Нарушение поведения при аутизме представлено двумя группами признаков или симптомов, без которых диагноз «детский аутизм» не считается доказанным – это нарушение социального взаимодействия (сотрудничества) и повторяющееся поведение. Рассматривать эти группы симптомов возможно только в тесной взаимосвязи друг с другом.
      Понятно, что социальное поведение, то есть способность сосуществовать с другими людьми - достаточно сложное явление, анализ которого требует серьёзной профессиональной подготовки. В норме маленькому ребёнку необходимо уже в младенчестве уметь угадывать намерения других людей, по малейшим сигналам в поведении мамы понимать сердится она или шутит, опасен или нет незнакомый взрослый, который пристально его рассматривает. Он не должен каждый раз пугаться новой ситуации, поскольку довольно быстро научается прогнозировать поступки окружающих и предугадывать события повседневной жизни. Психологи называют такую способность социальной интуицией. По мере взросления на эту врождённую способность «схватывать» ту или иную социальную ситуацию накладывается свой собственный жизненный опыт и  то воспитание, которое характерно для каждой человеческой культуры. Правила поведения, согласно которым  нельзя брать конфеты с полки в магазине или отбирать машинку у мальчика на детской площадке, довольно рано усваиваются детьми, по крайне мере,  в присутствии бдительных родителей.  Конечно, чужие игрушки всегда будут для ребёнка большим соблазном, но уже в раннем возрасте он способен преодолеть свои желания, уступая нормативным требованиям. Другими словами, социальное поведение – это способность сотрудничать с другими людьми, не нарушая общих правил и не испытывая при этом стресса. Социальная природа ребёнка запускает в его поведении очень важные для адаптации качества, в названии которых присутствует приставка «со» - сопереживание, сострадание, сотрудничество и т.д. Такие качества могут формироваться  только в том случае, когда ребёнок обладает способностью «подстраиваться» под поведение других людей. В возрасте полутора – двух лет он уже способен испытывать сострадание и огорчаться вместе с плачущим сверстником. Кроме того, маленькому ребёнку недостаточно одному испытывать радость и удивление от увиденной новой игрушки или от нового достижения - он, как правило, стремится разделить переживания с близкими людьми. Именно поэтому малыш каждый раз подбегает к матери, демонстрируя своё удивление, страх или радость от новых ощущений. В психологии этот феномен называется совместным переживанием эмоции. Для ребёнка раннего и дошкольного возраста очень важна поддержка и одобрение взрослого, чем бы он ни занимался.
   С социальным поведением неразрывно связана важнейшая способность человека к коммуникации, то есть умению обмениваться информацией с другими людьми, хотя разделение этих двух понятий несколько  искусственно. Под коммуникативным поведением чаще понимают участие речи в процессе общения с людьми. Понятно, что появление речи у ребёнка значительно расширяет его коммуникативные возможности. Недаром, почти сразу после первых слов «мама» и «папа», появляются «дай», «на», то есть те слова, с помощью которых можно установить контакт с близкими людьми. Но не только с помощью речи ребёнок контактирует с окружающими. В норме ещё до появления первых слов он способен сигнализировать о своих желаниях с помощью указательных жестов и выразительной мимики. Кроме того, соответствующим движением головы он сообщает окружающим о своём согласии или несогласии. Важнейшим неречевым средством коммуникации является зрительный контакт.
   При детском аутизме способность к коммуникации и установлению социальных связей нарушается в той или иной степени. Дети специфически реагируют на попытки вступить с ними в контакт в зависимости от тяжести самого аутизма и от собственного индивидуального опыта. При тяжёлых формах аутизма ребёнок вообще не способен проявлять социальную активность и выглядит абсолютно отрешённым от окружающей его жизни. В раннем возрасте такой ребёнок часто производит впечатление глухого. Он не откликается на своё имя, не смотрит в глаза, у него отсутствует живая мимика, он игнорирует присутствие людей рядом с собой. Аутичный ребёнок внешне может даже не реагировать на присутствие матери, но при её уходе проявляет беспокойство вплоть до истерики. При более мягких формах аутизма ребёнок способен продемонстрировать попытки установления контакта с окружающими, но, чаще всего, не ради общения, а при возникновении какой-либо актуальной потребности (еда, получение приятных сенсорных ощущений и т.д). Причём делает он это либо архаичным способом (с упорством тянет за руку, используя её в качестве «инструмента» для доставания предметов или толкает родителя в необходимом направлении), либо использует способ эмоционального общения, закреплённый с младенчества и не меняющийся годами (например, всякий раз при приближении взрослого демонстрирует «комплекс оживления»). В ряде случаев такой ребёнок способен настойчиво тянуть руку в сторону его сиюминутного интереса (игрушки, лакомства), но не пользуется жестами для привлечения взрослого к совместному эмоциональному переживанию от увиденного. Не показывает пальцем на пробежавшую собаку или играющих детей, одновременно поддерживая зрительный контакт с матерью. Кроме того, аутичный ребёнок сам не способен адекватно «трактовать» социальные сигналы окружающих людей. Например, ребёнок смотрит на руку взрослого, а не на предмет, в сторону которого  ему указывают.
         Принято считать, что аутичные дети не способны выражать свои эмоции. Действительно, глубоко аутичный ребёнок редко меняет выражение лица, даже испытывая дискомфорт. Некоторые детские психиатры до сих пор пользуются шаблонным представлением об аутичном ребёнке с амимичным, бледным лицом «принца», не способным на улыбку. Однако, немалая часть аутичных детей демонстрирует довольно яркую, а иногда наоборот чрезмерную мимику, выражающую удовольствие, страдание или панику и имеющую отношение к базовым человеческим эмоциям. В повседневной жизни такая мимика выглядит вполне адекватно для ребёнка раннего возраста. Другое дело, что при аутизме грубо нарушен механизм социализации таких эмоций. Аутичный ребёнок лишён эмпатии и поэтому не может адекватно понимать как собственное эмоциональное состояние, так и настроение других людей. Он может активно улыбаться, испытывая удовольствие или делать рассерженное лицо, не получив желаемое, но он не способен понять почему плачет бабушка, ударившая ногу и, к огорчению близких, может реагировать громким смехом на чужую боль.
      Большинство аутичных детей на активную коммуникативную инициативу взрослого, особенно незнакомого, реагирует избеганием – они прячутся под стол или за маму, отворачиваются или зажмуривают глаза, закрывают лицо или уши ладонями. При лёгких формах аутизма такое поведение выглядит как стеснительность, и только с годами упорное неумение общаться становится очевидным для близких. Характерно, что таким образом аутичный ребёнок реагирует именно на активную попытку взрослых заговорить с ним. Сам же он способен довольно пристально наблюдать за происходящим вокруг него, так как это даёт ему ощущение контроля. Однако, стоит кому-либо из присутствующих рядом проявить к  нему явный интерес или обратиться с вопросом, «запускается» привычная для каждого ребёнка реакция вплоть до перевозбуждения или избегания. Глубоко аутичный ребёнок вообще игнорирует присутствие взрослого, нередко устремляя взгляд «сквозь» него.
         Одним из стержневых признаков аутизма в раннем возрасте является неумение ребёнка обращаться с просьбой к членам семьи. Такие дети с самого раннего возраста стараются удовлетворить свои актуальные потребности самостоятельно, нередко удивляя родных своей сообразительностью. Они без труда могут сами открыть холодильник и извлечь необходимый продукт, рано научаются включать телевизор, видеоаппаратуру и т.д. И только если необходимый им предмет находится в зоне недосягаемости, они берут за руку кого-нибудь из членов семьи и буквально тянут его в нужном направлении. Такие дети долгое время и без специального обучения не пользуются словом «дай» и «на». Даже при возможности произнесения слов «мама» и «папа», они не используют их целенаправленно для привлечения внимания к себе соответствующих взрослых. Аутичный ребёнок, испытывая боль или огорчение, может демонстрировать свой дискомфорт плачем, криком или мимикой страдания, но, как правило, не обращается за утешением к матери. Он может проявлять интерес к какому-либо стимулу из окружающего (звучащей игрушке, изображению на картинке, журчащей воде), но, в отличие от здорового ребёнка,  не привлекает окружающих для совместного переживания от увиденного.
          Во многих литературных источниках отсутствие зрительного контакта называется одним из самых характерных признаков детского аутизма. Однако,  далеко не все аутичные дети, особенно в процессе работы с ними и после установления доверительных отношений,  продолжают активно избегать зрительного контакта. Другое дело, что большинство детей с аутичным поведением не используют зрительный контакт для установления нормального общения и получения информации для успешного социального сотрудничества.
            Коммуникативные нарушения при детском аутизме специфическим образом отражаются на речи. Как правило, дети начинают говорить намного позже своих сверстников, но когда,  к радости родителей, появляются первые слова и фразы, выясняется, что ребёнок практически не использует речь для общения с близкими. Как уже было отмечено ранее, аутичный ребёнок не обращается с просьбой, не зовёт маму. Часто произнесённые впервые слова нетипичны для ребёнка - вместо ожидаемых «мама» или «папа» ребёнок вдруг произносит «свет» или «уйди». Причём, прозвучавшие один раз, эти слова могут не повторяться в дальнейшем. Часто родители отмечают, что после появления первых слов в возрасте 11-18 месяцев, ребёнок затем вообще замолкает на длительный период времени. Примерно к трёхлетнему возрасту у части аутичных детей вновь наблюдается усиление речевой активности, которая выражается в том, что ребёнок просто повторяет слова за окружающими. Специалисты называют такую речь отражённой или эхолаличной. Характерным является то, что аутичный ребёнок отражает не только слова, но и  темп речи и интонацию одного из членов семьи (матери, бабушки), с которым проводит большую часть времени. О себе он, как правило, говорит во втором или третьем лице, или использует инфинитивную форму («хочешь пить!» вместо «хочу пить!», «Дать Никите!» вместо «дай мне!»), то есть так, как слышит от окружающих. Часто высказывания ребёнка содержат отрывки из услышанного по телевизору, особенно повторяющиеся рекламные ролики.
           К сожалению, немалая часть аутичных детей в раннем и дошкольном возрасте вообще не пользуется речью. Вместо речи ребёнок использует вокализации, сигнализирующие о комфорте или дискомфорте, и которые родители нередко называют «пением» или «мычанием». Характерным в таких случаях является появление в потоке вокализаций звуков, скопированных из неречевого окружения ребёнка (цоканье, вой сирены, крик птицы и др.), а иногда и абрисов слов, различить которые способны только наблюдательные близкие.


    Среди детских психиатров существуют разногласия в представлениях о нарушении у аутичных детей способности к игре, отражающей, как известно, уровень социальных навыков в раннем детстве.
       Известно, что аутичные дети не способны на полноценную игровую деятельность, так как у них отсутствует воображение и способность понимать и представлять себе чувства и намерения других людей. Поэтому, аутичный ребёнок раннего возраста не способен даже на имитативную игру (изобразить по просьбе кормление куклы или «питьё» чая из импровизированной чашки). Нередко, у ребёнка отвергается диагноз аутистического расстройства на том основании, что в его повседневном поведении наблюдаются действия, копирующие поступки близких взрослых или игры других детей. Однако, именно аутичные дети нередко с точностью до мелочей повторяют действия окружающих и особенно членов семьи. Для понимания данного феномена необходимо обратиться к нейропсихологическим механизмам формирования социальных навыков у ребёнка.
          Как известно, способность к имитации поведения других людей связано с деятельностью так называемых, зеркальных нейронов, принимающих активное участие в обучении и, в том числе, в формировании социальных способностей. Именно наблюдая за поведением близких взрослых, дети раннего возраста без специального обучения приобретают многие навыки приемлемого для каждой культуры поведения. В частности, проявлением такой способности является имитативная игра, во время которой ребёнок осознанно копирует действия других людей, воссоздавая ту или иную социальную ситуацию (разговор по телефону, чаепитие, приготовление пищи, кормление ребёнка и т.п.). Следует подчеркнуть, что в данном случае речь идёт о зачатках произвольного, то есть осознанного поведения, преследующего определённую цель. Ребёнок, имитируя поступки взрослых, действует планомерно и адекватно воссозданной ситуации. К примеру, двухлетняя девочка, скорее всего, будет «изображать» модель поведения рассерженной мамы, а не курящего отца. Хотя трёхлетний мальчик и способен по просьбе взрослых «изобразить» свою мать, накрывающую на стол, содержание его повседневных подражательных действий будет связано с имитацией управления автомобилем или атакующими движениями каратистов. Обучение социальному поведению связано с формированием связей между зеркальными нейронами и передними лобными структурами, отвечающими, как известно за произвольные формы поведения и исполнительские функции (планирование, контроль и целенаправленность действий, способность обобщать социальный опыт и т.д.).
          Что касается аутичных детей, то в умении «зеркально» отражать поведение членов семьи они не имеют себе равных. Однако, такое копирование часто носит неосознанный (непроизвольный) характер. Например, аутичный мальчик, ежедневно наблюдая утреннюю процедуру накладывания макияжа своей матерью, сам пытается пользоваться маминой косметикой,  в точности подражая её действиям при накладывании помады, не осознавая своей иной социальной роли. Нередко при аутизме ребёнок неосознанно отражает игровые или иные действия  брата или сестры. И тогда аутичный брат может совершать манипуляции с куклой Барби, наряжая её в свадебные платья, в точности копируя действия младшей сестры. Другим характерным примером отражённых действий, внешне напоминающих функциональную игру, является использование аутичными детьми любой мелкой ёмкости (например, пластмассового «стаканчика» от пирамидки, половинки от матрёшки) для имитации питья из чашки. При более детальном наблюдении становится очевидным, что эти действия есть не что иное, как зеркальное отображение процесса питья из любой емкости, внешне напоминающей чашку, трансформированное в стереотипное действие. Со стороны такие действия ребёнка выглядят как имитативная игра, и нередко так и трактуются специалистами. На самом деле речь идёт о неспособности мозга адекватно обобщать социальный опыт, в результате чего включаются более архаичные приспособительные реакции отражения окружающей действительности. Тем же объясняется привычка многих аутичных детей раннего возраста использовать в качестве горшка любую ёмкость соответствующей формы.
         Типичным примером неосознанного копирования является речь аутичного ребёнка, когда произносимые высказывания могут быть достаточно сложными и производить впечатление на окружающих и при этом совершенно не осознаваться ребёнком. Кстати, именно на такой способности мозга к «зеркальному» отражению построены некоторые обучающие технологии при аутизме, когда формирование социального поведения построено на запечатлении «правильных» поведенческих штампов.
           Отсутствие социальной интуиции и неумение обобщать пережитый опыт приводит к стремлению аутичных детей  к постоянству своего окружения, так как они испытывают стресс при изменении социальной ситуации. Проявляется это в поведении негибкостью и неспособностью идти на уступки, и, как правило, квалифицируется родителями как «упрямство». Зацикленность поведения на определённых действиях и протестные реакции в ответ на смену одного события другим – пожалуй, самая частая проблема, которую отмечают члены семьи. Ребёнок, надев шапку, не даёт её снять с себя в помещении; привыкнув к определённой пище, с упорством отвергает другие продукты; получив однажды купленную в киоске машинку, с истерикой требует повторения покупки каждый раз, проходя мимо. Упорные протесты против попытки переключить ребёнка с одного действия на другое называют проблемой «переходов». Именно негибкость и застреваемость поведения на однообразных действиях и проблемы «переходов» могут стать причиной ежедневных истерик.

Особый ребенок. Блог психиатра Ольги Доленко  www.olgadolenko.blogspot.co.il/2013/07/priznakiautizma-u-detey.html
Iнiцiатори:
Нашi партнери: